月经过多的诊治

　　问：患者34岁，平素月经周期正常，但出血量较多，每次用2-3包卫生巾，月经中期做超声：子宫5.3cm×4.7cm，肌壁回声均匀，宫腔线清晰居中，内膜1.2cm。双附件未见明显异常，凝血检查正常，既往无高血压、高血脂及高血糖病史，不抽烟。今日查血红蛋白75g/L，该如何治疗？

　　老师解答：

　　我们所谓的月经过多，在以前功血指南中是划分为有排卵性功血当中，在2014年我国新的异常子宫出血指南中为AUB-E型，是因为子宫内膜纤溶亢进和前列腺素合成异常所导致的月经过多，即每次月经出血量大于80ml，而且前提必须保证有排卵，月经周期正常，还需要排除器质性病变（比如：子宫内膜息肉，子宫腺肌症等），考虑为子宫内膜局部问题所导致的，才能诊断为月经过多。

　　月经过多最常见的判断指标有3个：1.月经过多对生活质量是否造成影响？2.患者是否2-3小时需要换卫生巾，或者是否夜间需要换卫生巾；3.是否对身体健康状况造成影响?比如是否排出大血块，是否造成贫血等症状。

　　诊断月经过多时，首先要排除器质性病变，血液疾患，患者有排卵，而且月经周期正常（诊断是否有排卵的方法有很多：监测基础体温、下次月经前5-9天查孕激素、B超监测排卵等），考虑为子宫内膜局部问题：纤溶亢进和前列腺素合成异常所导致的月经过多，即每次月经出血量大于80ml。月经过多治疗有：药物治疗和手术治疗。

　　药物治疗分二大类：激素治疗和非激素治疗。

　　（一）非激素治疗：1.非甾体类的抗炎药，也就是前列腺素合成酶抑制剂，比如吲哚美辛，布洛芬等，它们有治疗痛经的作用，也有治疗月经过多的作用，但作用效果只有30%的有效率，如果患者有痛经同时出血较多是比较合适的，副作用有胃肠道反应。使用方法：月经第一天开始使用，一直用到月经量减少；2.抗纤溶药物，常用的是氨甲环酸，即妥塞敏，具有抗纤溶作用，减少出血量的效果比较好，有效率大概在58%左右，这个药比较安全，发生血栓的风险非常小，但有血栓病史的患者还是尽量不要使用妥塞敏。使用方法：当出血量多时口服2片，每日3次，使用4-5天。

　　（二）激素治疗：1.孕激素，大家都知道长期使用大剂量孕激素，可以使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜化，从而使内膜变薄，出血减少，孕激素从月经第5天开始使用，使用21-22天，有效率为80%左右，如果只是后半周期使用孕激素，只有30%左右有效率，副作用多见不规则出血，乳房胀痛，体重增加等，不建议长期使用孕激素来治疗月经过多；2.复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是以孕激素活性为最强的，也就是说其孕激素活性是雌激素活性的数十几倍以上，长期使用也可以使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜化，内膜变薄，出血减少。我们国家现在常使用的是低剂量复方短效避孕药，妈富隆、优思明、达英，这些药物治疗月经过多效果还是不错的，有效率可以达到50%左右，但是它们的说明书上都没有明确写出治疗月经过多，在国际上目前只有一种避孕药是把月经过多的治疗写到说明书里的，就是戊酸雌二醇+地诺孕素的避孕药，它治疗月经过多的有效率达到80%以上，效果非常好,但是我们国家没有这种药。因为复方短效口服避孕药里含有雌激素，所以有血栓风险。复方口服避孕药的使用分为四级，一级是使用时没有任何限制，二级是益处大于风险，三级是风险大于益处，四级是可以发生不能接受的危险情况。一级要求年龄是从初潮至40岁，体重<30kg/m2，如果是年龄大于40岁，长期使用复方口服避孕药治疗，是有血栓风险的；3.GNRHa，这类药比较偏贵，一个月打一次，可以导致FSH、LH、E降低，子宫内膜缺乏雌激素而变薄，可以治疗月经过多，因为比较偏贵，而且长期使用有低雌激素症状：潮热出汗，骨质疏松等，所以如长期使用还需反向添加，所以这类药是用于比较严重的出血，先止了血，然后再去查找原因，进一步治疗；4.曼月乐：曼月乐环具有宫内缓释系统，所含的是左炔诺孕酮，一种高效的孕激素，作用于子宫内膜，长期使用使得腺体萎缩，间质蜕膜化，内膜变薄出血减少，治疗月经过多的有效率可达90-95%以上，甚至可于子宫内膜去除术，子宫切除术相媲美，治疗子宫腺肌症时，如果子宫大于孕8周大小，则可先使用GNRHa，待子宫缩小后再放置；5.另外还有一些药，比如孕激素受体调节剂，乌利斯他，这个药尤其是对合并小肌瘤伴月经过多效果比较好，但还未进入我国市场。

　　（三）手术治疗：子宫内膜去除术、子宫动脉栓塞术、子宫切除术等。

　　总结：此患者34岁，平素月经周期正常，已排除器质性病变及血液疾患，既往无高血压、高血脂及糖尿病病史，不抽烟。治疗：1.如无生育要求，可以选择激素治疗：复方短效口服避孕药，宫内放置曼月乐环；2.如有生育要求，可选择非激素治疗：非甾体类的抗炎药或者抗纤溶药物治疗。