卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发处理

　　子宫内膜异位症（简称内异症）是妇科临床常见、多发疾病，在生育年龄女性中的发病率为10%～15%，主要临床表现为痛经（62.2%）、不孕（14.0%）以及慢性盆腔痛（13.3%）。子宫内膜异位症的病理类型包括腹膜型、卵巢型、深部结节型和盆腔以外部位病灶，其中卵巢子宫内膜异位症占总发病率的17%～44%。卵巢子宫内膜异位症的治疗方法包括：药物治疗和手术治疗，手术治疗适用于卵巢子宫内膜异位囊肿（简称卵巢内异囊肿）直径超过3cm的患者，而腹腔镜下卵巢内异囊肿剥除被公认为是治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的标准术式。研究证实，与药物治疗相比，卵巢内异囊肿剥除术的效果明显，可在短时间内使患者的囊肿消失、缓解痛经程度、改善生活质量。但进一步的随访发现，实施卵巢内异囊肿剥除后的病例有11%～32%的患者术后1～5年内复发，并且约有33%的患者接受二次腹腔镜手术。对于卵巢这个承担女性生理和生育功能的重要器官而言，二次或多次手术不仅给患者的身心健康和家庭带来巨大影响，更重要的是重复手术将不可避免地加重对卵巢组织的损伤，甚至使其功能丧失。因此，对于复发的卵巢内异囊肿患者治疗应慎重，在遵循初治原则的基础之上，体现个体化与规范化操作。

　　1复发型卵巢内异囊肿的诊断和特点

　　根据病史、体征与相关化验检查，卵巢内异囊肿复发的诊断并不困难。临床症状中再次出现的疼痛对于病灶复发预测的敏感度约79.6%，特异度70%。超声检查可作为囊肿复发较为可靠的诊断依据，典型的卵巢内异囊肿的超声影像表现为无回声区内有密集的光点回声，但是，需要与手术后粘连形成的包裹积液进行鉴别；腹腔镜探查是目前公认的诊断卵巢内异囊肿复发的可靠手段；此外，亦有通过对超声引导下的囊肿穿刺进行细胞学检查进行诊断。

　　子宫内膜异位症手术治疗后复发的确切机制尚未可知。有学者推测，术后复发可能是残留病灶的原位生长或新发病灶或两者共同作用的结果。流行病学调查发现：卵巢内异囊肿易发于左侧卵巢，结合乙状结肠的解剖学结构特点，这一现象支持内异症的“经血逆流”发病理论。但亦有研究认为其复发的部位并无明显倾向性。

　　2复发型卵巢内异囊肿的治疗

　　2.1药物治疗药物治疗的目的是控制患者的疼痛等症状或用于再次手术的辅助治疗，主要药物包括非甾体类抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAID）、口服避孕药、孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasinghormone-a，GnRH-a）5大类。对于药物治疗，目前尚无标准化方案。各种方案疗效基本相同，但副反应不同。药物治疗存在停药后疼痛复发率高的特点。因此，在选择药物治疗时要充分考虑其副反应、患者的意愿及经济承受能力。

　　药物治疗对于诊断基本明确的病例是合理的选择。对于药物种类的选择应结合手术时美国生育协会子宫内膜异位症分期（r-AFS）评分法和患者的具体情况。一般而言，对于青春期和伴有月经异常的患者口服避孕药与孕激素较为常用；对于r-AFS评分Ⅲ期以上，有强烈生育愿望的患者，GnRH-a可作为首选；而对于缓解复发后症状、控制囊肿增长速度的病例，雄激素衍生物以及宫内孕激素置放也是不错的方法。需要注意的是，各类药物对疾病控制的时效性有限，停药后症状有复发的可能。

　　2.2去除囊肿的手术需要再次手术的复发型卵巢内异囊肿手术难度较大，对施术医生的临床经验与操作水平要求较高。尽管腹腔镜手术仍为首选方法，但是临床实际中无论实施腹腔镜或开腹途径，均应结合患者的年龄与生育要求，酌情考虑囊肿与卵巢的去留。

　　2.2.1保守性手术即剥除囊肿及切除病灶，保留患者的生育功能。手术时应分离粘连组织、尽量切除肉眼可见病灶、剔除卵巢内异囊肿。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。有研究认为，对于内异症治疗后疼痛复发，经药物治疗无效的患者即具备手术指征，并不是依据囊肿的直径和大小而决定。与初次手术相比，再次囊肿剔除术后症状的复发率与之相似，均为20%左右。

　　尽管再次手术可以达到去除肉眼可见病灶、显著改善患者临床症状之目的，但是，再次手术的创伤及其手术创面的炎症反应等均不可避免的加重对原本已经受损卵巢组织的破坏，大量卵泡的丢失、卵巢储备功能下降，不仅直接影响患者的生育功能，甚至可能导致卵巢早衰的发生。研究发现，单侧卵巢手术可导致抗苗勒管激素水平下降24%，而双侧卵巢手术造成的抗苗勒管激素水平下降高达67%。由于复发型卵巢内异囊肿再次手术后仍存在复发风险，在考虑再次手术时应十分慎重。我国子宫内膜异位症诊治指南中明确指出：对于复发性囊肿，不建议反复手术。研究显示，再次手术后妊娠率仅为初治的一半，对于复发囊肿首选囊肿穿刺术和辅助生殖技术治疗；如果疼痛症状严重、囊肿增大明显、穿刺无效或失败或反复辅助生殖技术治疗失败者，应选择手术治疗，尽管如此，手术并不能明显提高不孕患者的妊娠率。

　　2.2.2全子宫+双/单侧附件切除术切除双侧附件/囊肿复发侧附件+全子宫以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状严重、经保守性手术或药物治疗无效的患者。

　　2.3超声引导下囊肿穿刺术超声引导下经阴道囊肿穿刺术是针对复发型卵巢内异囊肿治疗的微创伤方法，其安全性和有效性已有临床研究证实。该术式主要适用于年轻、有生育愿望、囊肿直径≥3cm、超声及相关影像学检查、血清学检查未提示囊肿恶变的患者。

　　单纯行卵巢囊肿穿刺术具有较高的复发率，一项共计纳入129例患者的研究发现，一次穿刺术后囊肿复发率高达91.5%，但随着穿刺次数增加，复发率逐次降低；6次穿刺后囊肿复发率仅为5.4%。与囊肿剥离术后11%～32%的复发率相比，实施多次穿刺的方法可以有效降低囊肿再次复发的发生率。

　　尽管反复穿刺有增加卵巢组织出血、感染等并发症的风险，但是，从文献报道来看，手术并发症的发生率仅占3.1%；多次穿刺术后不孕患者的妊娠率明显提高，总妊娠率可达43.4%（56/129）（包括人工授精）。在另一项纳入236例合并卵巢内异囊肿不孕的研究中，研究组对134例患者在月经干净后进行卵巢囊肿穿刺术，共实施穿刺手术3次，动态检测患者激素水平至满足体外受精（IVF）要求时，给予2个周期的GnRH-a治疗后实施体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗；对照组102例患者未行囊肿穿刺手术，直接给予2个周期GnRH-a治疗后进行IVF-ET助孕。结果发现：研究组3次囊肿穿刺后囊肿全部消失，与对照组相比，研究组经人绒毛膜促性腺激素（HCG）促排卵后，血清雌激素水平明显升高、直径大于14mm的卵泡数目显著增多；研究组与对照组卵母细胞宫腔种植率分别为29.4%vs.20.7%；高质量胚胎率62.4%vs.52.3%；临床妊娠率47.8%vs.39.2%；自然流产率6.3%vs.22.5%。

　　2.4超声引导卵巢囊肿穿刺术联合药物灌注治疗临床实践中，有学者尝试在实施囊肿穿刺治疗的同时，联合药物囊腔内灌注治疗复发型卵巢内异囊肿的探索。用于灌注的药物包括：95%乙醇、甲氨蝶呤、四环素以及白介素2（interleukin-2，IL-2）等。尽管穿刺后药物灌注能够进一步降低囊肿的再次复发率，但不同药物之间的优劣，目前并未有足够的研究证实。

　　2.4.195%乙醇在一项纳入196例卵巢内异囊肿穿刺术后95%乙醇囊腔灌注的研究中，根据药物在囊腔内存留时间分为0～＜7min组、7～10min组和持续作用组。结果发现：（1）治疗后37.2%的患者囊肿直径由（5.6±1.9）cm缩小至（3.5±2.4）cm；56.6%的患者囊肿直径保持在3cm以上。（2）20.5%的患者视觉模拟评分法（VAS）评分由3.8下降至2.9。（3）36.4%的患者窦状卵泡数目由（6.4±5.6）个增加至（10.1±6.3）个。（4）15.8%（16/101）的不孕患者在治疗后1年内妊娠（其中12例为自然妊娠，4例为促排卵治疗）。（5）95%乙醇囊腔内存留时间越长，治疗效果越明显：时间≥7min者，47%的患者症状缓解或成功妊娠；而存留时间＜7min者，仅28.7%的患者症状缓解或妊娠。

　　相同的研究也证实了超声引导下卵巢内异囊肿穿刺术联合95%乙醇灌注对复发型卵巢内异囊肿治疗的有效性。一项纳入108例患者接受超声引导下囊肿穿刺联合95%乙醇灌注的患者，术后囊肿再复发率在乙醇持续作用组明显低于乙醇短时间作用（＜10min）组（13.3%vs.32.1%）；囊肿体积缩小率在乙醇持续作用组与短时间作用组分别为（69.1%vs.36.0%）；疼痛缓解两组分别为（31.3%vs.23.1%）；而窦状卵泡数目在乙醇持续作用组也多于短时间作用组（60.9%vs.49.5%）。

　　2.4.2其他药物其他药物用于卵巢内异症囊肿穿刺后的囊腔灌注均为临床探索性研究，这些研究的共性是样本例数少，随访时间有限。因此，对其治疗的安全性和有效性需要获得前瞻性、多中心、大样本数据支持。

　　甲氨蝶呤：有学者尝试通过囊肿穿刺联合甲氨蝶呤灌注治疗复发型卵巢内异囊肿。14例年龄45岁以下的患者在囊肿穿刺后将30mg甲氨蝶呤灌注囊腔，随访（20±5）个月，28.6%（4例）的患者再次复发，囊肿直径超过3cm，遂接受重复治疗；截止随访日期，没有成功妊娠的病例。

　　四环素：有报道32例复发患者经卵巢囊肿穿刺后，囊腔灌注1/5穿刺液体积的四环素药液。随访12个月，虽然有46.9%的患者再次复发，但34.4%的患者成功妊娠，并且围手术期亦无并发症发生。

　　IL-2：可以激活自然杀伤细胞，促进T淋巴细胞生长和增殖，进而提高机体免疫功能。在一项随机对照双盲研究中，对24例囊肿直径>3cm、VAS评分＞4分，CA125＞35kU/L的患者，均实施3个疗程的GnRH-a治疗，与此同时，进行超声引导下的囊肿穿刺术。研究组12例给予5%葡萄糖+60万UIL-2混合液灌注囊腔；对照组12例仅给予5%葡萄糖液灌注。结果发现：IL-2灌注组和对照组的复发率相似，分别为75%（9/12）和83%（10/12）；两组在治疗期间出现严重疼痛症状的比例为IL-2灌注组33%（4/12），对照组75%（9/12）；在妊娠率方面IL-2灌注组2例不孕患者，其中1例妊娠，而对照组有1例不孕患者，也成功妊娠。

　　尽管囊肿穿刺术是一种简单的操作，但不可忽视感染的风险。在术后应用氨苄青霉素和甲硝唑预防感染的病例中，出现盆腔感染症状的人数达到16%；而术后应用克林霉素的病例中感染的发生率（2%～9%）则明显降低。

　　3结语

　　卵巢内异囊肿是一种极易复发的卵巢良性疾病，对其处理已经成为临床关注的热点之一。我国子宫内膜异位症诊治指南中明确指出：年轻需要保留生育功能的复发囊肿，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者，以手术为宜。对于合并不孕的患者，反复手术可能进一步降低卵巢储备功能，有卵巢功能早衰的风险，宜首选超声引导下穿刺术，予GnRH-a3～6个月后进行IVF-ET。